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拔牙的步骤
1 进行术前说明，让患者在承诺书上签字
2 准备拍摄全景片
3 洗手，充分干燥后戴上灭菌手套
4 进行口腔内外的消毒。根据需要盖上有洞灭菌面巾5 通过全景片、口内情况确认拔牙部位、患病牙齿
6 实施局部麻醉
7 实施拔牙
8 确认拔牙窝内有无异物、肉芽组织的残留9 通过纱布压迫进行止血、缝合
10 术后的说明和根据需要给患者服药
拔牙部位的确认
极少会出现拔掉了邻牙、对面的牙齿等的事故。必须要在术前确认拔牙部位、患病牙齿。这个时候，并非术者一个人确认，而是要辅助者以及患者再次确认，这一点很重要。
01
拔牙时的***
为了进行安全可靠的拔牙，从患者的视角出发，需要患者能够放松且不会误吞器械、拔下的牙齿等物件的***。下颌拔牙时，让患者坐在牙椅上，背板倾斜约45度，开口时下颌咬合面设定为水平。相较于完全的水平位，背板稍稍抬起的位置对患者而言更轻松，也更易于防止误饮、误咽等。上颌拔牙时，比起下颌更接近水平位，但是因为患者的***如果呈水平位，恐怕会招致拔下牙齿的误吞误咽，需要避开。为了防止误吞、误咽，最好事先在咽头部放置“纱布网”。另一方面，从术者的视角出发，术者的姿势要易于施术，也就是说不容易疲劳，并且易于进行拔牙操作，不会引发事故的安全***。术者要避开倾斜、肘关节打开、过分高于患者位置的***。还有，术者的位置，在使用挺子进行拔牙时，和拔牙的牙齿同侧是原则。仅限下颌磨牙的钳子拔牙时可以从12点的位置靠近。
图1 从12点的位置进行下颌智齿的钳子拔牙时
站位还是坐位:关于拔牙时术者的***究竟是站位好还是坐位好，因为牙科诊疗是坐位诊疗下进行的，习惯了这个姿势、这个位置，因此拔牙也要设法做到尽可能的在坐位下进行。站位易于取得平衡，因此也有书籍是建议使用站位的，但笔者基本上都是坐位进行操作的。
02
拔牙器械的选择
拔牙时器械的选择是很重要的。一旦器械选择失误，拔牙时间会延长、增加拔牙的教科书上也有钳子是器械第一选择的记载，但是笔者只在牙冠部没有崩坏的牙齿拔牙时将钳子作为第一选择。因为拔牙时多为残根、牙冠崩坏的牙齿，由于牙周病造成松动的牙齿除外，最初都是用挺子。用挺子使其松动、脱臼，用钳子拿握然后拔去是基本操作。在实际的临床中，由于牙周病而有所松动的牙齿使用钳子操作，骨移植好的牙齿、残根等的病例中只使用挺子拔牙。要点是时刻牢记把挺子和钳子区分使用，进行侵袭少的拔牙。
拔牙手法的进步方法:所谓好的技术就是简单且无论是谁都能进行的操作。拔牙时同样的，尽量以使用器械、手法简单化、模式化的方法连贯的进行操作，就能早日取得进步。
0 3 使用挺子进行的拔牙
挺子的选择基本上都使用直型，但也有例外，仅在上颌的第二后磨牙、智齿的拔牙时将曲型作为第一选择。因为使用多种的挺子会造成混乱，因此初学者使用直型#2、#4和曲型#4就够了。
为了正确插入牙周膜腔，原则上挺子的插入角度沿着牙轴操作。挺子的插入部位选择容易接近、拔牙牙齿周围牙槽骨厚且坚固的位上颌前牙的话，选择腭侧或是近远中唇侧角落部，下颌前牙的话，选择近远中唇侧角落部，上颌磨牙、下颌磨牙的话，最好选择近中颊侧角落部。
挺子的尖端部插入牙齿和牙槽骨之间，沿着牙根进行楔形作用或是若干旋转运动后插入，估算牙齿的松弛、动摇情况。挺子操作期间，由于另一侧的食指和拇指放在应拔牙牙齿的颊舌侧牙龈部上，在牙槽骨上施加了力，从而得知合适的力的大小。为了不因挺子滑脱损伤口腔软组织，考虑对挺子的方向施加力。使用挺子时，不损伤周围软组织，不引起邻牙的松动、牙槽骨以及牙根的破裂，需要细心的关注。
牙周韧带的切断:根据需要在插入挺子之前，使用手术刀、探针等切断附着在牙颈部周围的牙周韧带。笔者不一定会在所有的病例中都进行该操作。
挺子拔牙时手指的固定:使用挺子的所有操作都是手指固定在邻牙上，一边用手指只感受需要拔掉的牙齿的松动情况，一边进行操作。拔牙时，感知传递到邻牙上的细微压力，一边防止松动、脱臼，一边调整施加在挺子上的力的大小。手指也放在牙槽部以此感知挺子的力的传达方式。
挺子使用的诀窍:牙根脱臼的有效方法是，挺子插入近中角落部的牙周膜腔，稍稍旋转扩大牙周膜腔，挺子继续插入这个扩大后的空间，稍稍旋转估算牙周膜腔的扩大范围，重复进行如上操作，测定脱臼的情况（图6）。利用牙槽骨的粘弹性，以适度的力扩大牙周膜腔，使牙周膜纤维断裂，从而造成牙齿脱臼，进行拔牙。
拔牙所需的力:作为拔牙手法中重要的一点就是，“绝对不要施加勉强的力”。一旦施加过度的力，发生事故的概率就会变高，力量过大的程度越大手术侵袭也越大。有时，有用尽全身的力气对挺子施加强力进行拔牙的牙科医师，曾经见过在阻生牙拔牙时引起下颌骨骨折的病例。应用于现在临床中的拔牙器械是以长期的技术积累为基础，即便不施加比需要的更多的力，自然而然就能集中强力于器械的尖端的构造。使用这些器械进行的现在的拔牙就不需要勉强施力了。
摘除脱臼牙齿的方法:使用牙科用镊子摘出使用挺子脱臼的牙齿的话，因为会出现滑脱、误吞、误咽的情况所以需要格外当心。笔者使用的是组织钳或者是蚊子钳。
04
使用钳子进行的拔牙
仅在对把握力能够充分抵抗的牙冠部被保存下来的牙齿的拔牙中使用钳 子。打开钳子，越过牙冠的最大非倒凹部，牢牢拿握住牙颈部。在直视下进行该操作，确认颊舌侧的钳子的位置。钳子的移动方式分为对于患病牙齿来说的颊舌的运动和旋转运动2种方法，考虑到根的数量、形态等进行选择。多根牙、有扁平的根的牙齿的话，为了防止牙根断裂避开旋转运动。根据颊舌运动进行拔牙时，颊舌侧的骨壁内，在薄的方向上增加第一的运动。像是在邻牙上增加力时，为了对其进行保护，在邻牙上附上手指，触知力的增加大小，一边确认没有增加必要以上的力，一边操作钳子。
钳子拔牙:另一侧的拇指、食指按住拔牙牙齿的颊舌侧牙龈直到习惯拔牙为止，如果能够触知到施加在牙槽骨上的力，能够更易防止牙槽骨的破裂。拿握钳子时，不能用力拿握。需要用适度的力拿握钳子。
主要用到钳子的情况:拔牙时的器械的选择之前已经讲解过了，虽然有很多教科书记载能够适应钳子的情况下，原则上使用钳子拔牙，但是笔者的第一选择多为挺子。使用钳子的时候，在钳子把手部上施加强力，会导致患病牙齿的崩坏。笔者在如下情况下将钳子作为第一选择。
1松动的患有牙周病的牙齿
2使用挺子仍旧岿然不动，不能进行分割拔牙的下颌后磨牙
钳子使用的诀窍—脱臼前的钳子的应力方向:到脱臼为止的钳子的矢量，不是拔出方向而是根尖方向。为了拔去牙齿，希望钳子往拔出的方向拉拽。但是如果用钳子抓住牙冠并朝拔出方向拉拽的话，就会造成牙冠破裂、钳子滑脱等事故。如果牙根朝着根尖方向轻轻按压直至脱臼的话，要注意防止出现突然拔出、对周围组织造成损伤，牙齿断裂等事故。
05
切开、剥离法
手术刀的使用方法:切口的设定，为了确保血流，要扩大粘膜骨膜瓣的基底部的宽度，切口要避开骨缺损部上方。
一般的口腔粘膜切开使用No.15的拆卸式手术刀。使用握笔法拿握手术刀，附在黏膜表面上呈直角，确认骨表面的触感后，用刀腹而非刀尖像是一边划开一边按在骨面上那样，一口气将包含骨膜的部分一起切开。此时，用另一侧的手指使粘膜绷紧的话更易切开。如果在切开没有达到骨膜时就剥离的话，会切到粘膜骨膜瓣造成擦伤，会造成术后出血、肿胀等延误治愈，因此需要加以注意。
口唇部的保护:因为在还没有习惯使用手术刀的时期可能会经常误伤患者的口唇部，尤其要注意。
骨膜剥离、粘膜骨膜瓣的整形:手术刀切开口腔粘膜直至骨膜下后，使用骨膜剥离子修整粘膜骨膜瓣。剥离子的尖端附在骨面上，一边触知骨骼硬的感触一边剥离骨膜和骨骼之间的部分。附着牙龈、牙龈***部因为粘膜相对较硬，骨膜和牙槽骨结合很牢固因此剥离困难，如果不慎重进行的话，会造成瓣的裂开，需要多加注意。骨膜剥离子最初的插入点如果是从切开创口内游离牙龈部（牙龈颊过度部分附近）插入，向附着牙龈部扩大的话，就能够容易地进行骨膜下剥离。刚开始抬起粘膜骨膜瓣时， 因为容易剥离骨膜上方，需要多加注意，剥离时如果施加瞬间的力的话，会撕裂粘膜瓣，因此需要仔细进行操作。剥离子的操作中阻碍强时，不是就这样继续强力插入，而是稍加旋转的话反而能容易地剥离。使用手术刀不能充分切开分离骨膜、牙龈等时，不要勉强使用剥离子，确认切开不充分的部位再次使用手术刀切开分离。
骨膜的保护:骨膜因为血流丰富，在拔牙窝的治愈中不仅担任重要角色，也是骨再生的起点，因此要仔细的处理，不要对其造成伤害。
06
骨修形
因为牙槽骨上残存牙的保存作为修复体、种植体的基座是极其重要的，因 此骨整形需要尽可能的保留所需的最小限度这一点是非常重要的。骨骼的保存需要细心的注意。和使用牙骨凿相比，使用车针进行的骨修形不会造成患者的不适且更安全。
笔者使用低速引擎的牙裂钻在注水情况下进行骨修形。
骨修形时的使用器械:骨修形一直以来都是使用牙骨凿进行操作的。没有挫伤、创伤治愈良好，需要熟练掌握牙骨凿和牙锤的使用，但从患者的立场出发，对使用牙锤敲击颌骨一事会有抵触。使用车针进行的骨修正不会给患者带去不适且安全，如果使用高速涡轮手机车针修整骨骼，切削时的热量有可能会使切削面的骨骼变形、坏死。使用低速引擎车针，这个时候就需要一边注入生理盐水，一边慎重进行操作。
07
牙冠、牙根分割
水平阻生牙中多为在拔牙时进行牙冠、牙根分割的病例。其高速车针他牙齿的牙根分割、半切等也以同样的方法进行。
多使用高速涡轮手机、高速引擎进行牙冠分割。水平阻生牙的牙冠分割所 使用的器械最好使用装有牙裂钻的直手机，因为通常的弯手机的器械不能到达且有不能进行充分分割的情况。
毫不犹豫的牙根分割: 因为下颌的牙槽骨硬且有厚度，有复数根的后磨牙拔牙多为难拔牙。下颌后磨牙拔牙病例中，使用挺子、钳子等不能很好拔牙时，毫不犹豫的进行牙根分割为好。
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